Créer un site internet

La chirurgie de l'aorte ascendante

L’aorte ascendante est le segment initial de l’aorte, gros vaisseau artériel sortant de la base du cœur.

L’aorte ascendante comporte deux segments :

-   la racine de l’aorte, commence au niveau du plan de l’anneau aortique, auquel sont insérés les sigmoïdes de la valve aortique, surplombé par trois renflements appelés sinus de Valsalva. La racine de l’aorte donne naissance aux artères coronaires.

-  l’aorte tubulaire est érigée tout de suite au dessus des sinus de Valsalva. Elle est appelée portion supra-sinusale de l’aorte ascendante et s’arrête juste avant la naissance du tronc artériel brachiocéphalique.

L’aorte ascendante est intra-péricardique. Sa taille normale dépend du sexe, de l’âge et de la taille du patient. Sa paroi est constituée de trois tuniques : intima, média et adventice. L’intima est la couche interne, l’adventice est la couche la plus externe.

La pathologie de l’aorte ascendante se résume aux anévrysmes et à la dissection.

Un anévrysme de l’aorte ascendante est une dilatation de l’aorte de plus de 50% par rapport à la taille normale. Les causes responsables  de telles dilatations sont très nombreuses, variant en fonction de l’âge. Chez le sujet jeune, il s’agit surtout de la maladie de Marfan et des maladies annulo-ectasiantes. La maladie de Marfan étant une anomalie génétique héréditaire (mutation au niveau du chromosome 15), responsable d’une anomalie de synthèse et d’une fragilité du tissu conjonctif, avec différents symptômes physiques : profil longiligne, hyper-laxité ligamentaire, anomalies ostéo-articulaires et ophtalmiques.  Les anévrysmes de l’aorte ascendantes en rapport avec à la maladie de Marfan sont piriformes avec dilatation importante de l’anneau aortique et des sinus de Valsalva, l’anévrysme s’arrêtant avant le tronc artériel brachiocéphalique. Souvent, il existe une fuite aortique par dilatation de l’anneau et parfois, par prolapsus des sigmoïdes aortiques, de textures fragiles.

Les maladies annulo-éctasiantes donnent les mêmes lésions de l’aorte que la maladie de Marfan, sans substratum génétique.

A ces étiologies, s’ajoute la bicuspidie aortique, anomalie congénitale de la valve aortique qui se trouve constituée de deux sigmoïdes au lieu de trois, associée à une anomalie constitutionnelle de la paroi aortique avec anévrysme de l’aorte ascendante et parfois coarctation isthmique.

Les anévrysmes dégénératifs concernent le sujet âgé, particulièrement hypertendu. Certains anévrysmes accompagnent les valvulopathies aortiques évoluées.

Il existe d’autres étiologies des anévrysmes de l’aorte ascendante, héréditaires ou acquises, mais qui restent rares.

L’évolution spontanée d’un anévrysme de l’aorte se fait toujours vers l’augmentation de son diamètre, et catastrophiquement vers la dissection et rupture. Ce risque évolutif est réel pour toutes les causes d’anévrysmes, et est plus important dans la maladie de Marfan.

Un anévrysme de l’aorte ascendante peut rester longtemps asymptomatique, expliquant l’évolution parfois vers des dimensions importantes. Il est alors diagnostiqué fortuitement à l’occasion une imagerie thoracique. Symptomatique, il donne une douleur thoracique ou des signes de compression des organes de voisinage. Le signe d’appel peut être une dyspnée, relative à une valvulopathie aortique significative associée.

La dissection aigue de l’aorte ascendante correspond au clivage de longitudinale de la paroi aortique, aboutissant à la création de deux lumières distinctes, vraie et fausse, séparées par un « flap » intimal. Elle se traduit par une douleur thoracique violente, par un état de choc hémodynamique et par des signes de malperfusion d’organes. Son diagnostic et son traitement ne doivent souffrir aucun retard, sinon le décès est quasi-inéluctable. Il s’agit d’une urgence vitale extrême !!

L'étiopathogénie de la dissection de l'aorte est très polymorphe. Elle survient sur une aorte anévrysmale ou non. L'hypertension artérielle en est un facteur important, de même que les pathologies fragilisant la paroi aortique: Marfan, maladies annulo-éctasiantes et bicuspidie. La grossesse, par l'hyper-débit et les modifications hormonales qu'elle entraine, peut se compliquer de dissection de l'aorte. La dissection peut être iatrogène, secondaire à un cathétérisme ou à une chirurgie cardiaque. 

Diagnostic radiologique:

Le diagnostic des anévrysmes de l’aorte est apporté par différents moyens d’imagerie. La radiographie standard du thorax montre un élargissement du médiastin. Elle peut méconnaitre les anévrysmes de la racine de l’aorte. L’angio-scanner thoracique signe le diagnostic avec certitude et explore les autres segments de l’aorte thoracique (et abdominale). L’échocardiographie permet également de poser le diagnostic d’un anévrysme de l’aorte ascendante, de mesurer tous les diamètres utiles pour porter une indication opératoire et établir une stratégie chirurgicale. Elle quantifie en plus une valvulopathie aortique associée, détermine son mécanisme et apprécie son retentissement cardiaque.

Le diagnostic d’une dissection aigue de l’aorte ascendante se fait par ces mêmes explorations radiologiques. On en choisit celle qui est tout de suite disponible, pour avoir un diagnostic rapide et ne pas retarder la chirurgie. La sensibilité diagnostic de l’angioscanner équivaut celle de l’échocardiographie trans-œsophagienne. Certaines équipes médicales préfèrent la réalisation de cette dernière, tout de suite au bloc opératoire, pour en plus, une gestion meilleure des temps. Le diagnostic se faisant au même temps que le traitement médical et que la préparation à la chirurgie+++.

Ces explorations permettent le diagnostic des dissections de l’aorte et leur classification. La dissection aigue de l’aorte ascendante est classée type A de « Stanford » et type I ou II de Debakey.

Traitement chirurgical :

Anévrysme ou dissection de l’aorte ascendante, tous les deux doivent être opérés. Les techniques chirurgicales sont pratiquement les mêmes, avec quelques nuances. L’aorte ascendante est remplacée en totalité ou en partie, avec ou sans conservation de la valve aortique. On utilise alors un tube prothétique, valvé ou non pour remplacer l’aorte. Ce tube prothétique est un tube synthétique en Dacron, la valve est une prothèse biologique ou mécanique, suturée à son extrémité proximale. La valve aortique est remplacée quand elle est anatomiquement anormale ou quand on ne peut pas lui donner une étanchéité satisfaisante. La technique courante de remplacement de l’aorte ascendante et de la valve aortique porte le nom de « Bentall modifié ». Deux techniques opératoires permettent le remplacement total de l’aorte ascendante, avec conservation de la valve aortique. Il s’agit de la technique de Yacoub et de la technique de David. Ces trois techniques opératoires intéressent la racine de l’aorte en plus de l’aorte supra-sinusale. Elles impliquent une réimplantation des artères coronaires au tube prothétique.

Le remplacement de l’aorte peut être partiel et ne concerner que la portion supra-sinusale. La racine de l’aorte étant conservée, cette chirurgie ne comporte pas de réimplantation coronaire.

La chirurgie de l’aorte ascendante se déroule sous anesthésie générale, par sternotomie médiane verticale, et sous circulation extracorporelle (CEC), en hypothermie modérée (ou profonde). La canulation artérielle pour l’installation et la mise en route de la CEC revêt un intérêt particulier. Peuvent être utilisés différents sites : aorte ascendante, tronc artériel brachio-céphalique, artère axillaire, artère fémorale, pointe du ventricule gauche !! Le choix est fait en fonction des habitudes des chirurgiens, des conditions anatomiques et hémodynamiques, ainsi que de la stratégie opératoire.

La chirurgie de l’aorte ascendante, particulièrement en cas de dissection, est hémorragique. Des artifices techniques, ainsi que la transfusion de produits sanguins, permettent de réduire le saignement per et post opératoire.

Les anévrysmes de l’aorte ascendante sont opérés généralement à partir de 50 mm de diamètre (45mm pour le Marfan), dans le cadre d’une chirurgie programmée.

La dissection aigue de l’aorte ascendante est opérée en urgence, quelque soit le diamètre de l’aorte.

Les suites immédiates d’une chirurgie de l’aorte ascendante peuvent être simples ou compliquées, d’instabilité hémodynamique, de saignement ou de troubles neurologiques. Les malperfusions d’organes qui peuvent accompagner la dissection de l’aorte ascendante, rentrent dans l’ordre après remplacement de celle-ci. Si elles persistent, elles peuvent nécessiter un traitement spécifique.

Le pronostic des anévrysmes opérés contraste avec celui des dissections aigues. C’est dire l’importance d’un diagnostic et d’une chirurgie précoces des anévrysmes, avant la survenue d'une dissection.

Ajouter un commentaire